(4) Здравни услуги за Наблюдение на бременност, избор на лекар/екип, самостоятелен сестрински пост и
медицински изделия, които НЗОК не покрива се ползват само на принципа на възстановяване на разходи;
(5) Услугите по пакети ”Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на
медицинска помощ" „Дентална помощ” и "Възстановяване на разходи" се предоставят само на принципа на
възстановяване на разходи.
(6) По пакет „Болнична медицинска помощ” ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива разходи за здравни услуги
включени в Основния пакет дейности, гарантиран от НЗОК.
(7) Пакет „Болнична медицинска помощ“ се ползва само като надграждащ основния пакет по задължителното
здравно осигуряване за лица, подлежащи на задължително осигуряване и след представяне в лечебното заведение на
“Направление за хоспитализация/лечение по клинична пътека/лечение по клинична процедура/амбулаторна процедура”
(бл. МЗ-НЗОК № съгласно изискванията на НРД), издадено от лекаря, който насочва за хоспитализация, или личния
лекар. Ако лечебно заведение от списъка или извън списъка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ не изисква “Направление за
хоспитализация/лечение по клинична пътека/лечение по клинична процедура” (бл. МЗ-НЗОК № съгласно изискванията
на НРД)”, ЗАСТРАХОВАНИЯТ съгласува предварително лечението си със ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в писмена форма,
включително и чрез електронна поща. В противен случай ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не му възстановява разходите за
лечението, както и тези заплатени за медицински изделия.
(8) Разходите за лечение в болнично лечебно заведение по амбулаторна процедура се покриват съгласно
условията на пакет „Болнична медицинска помощ”.
(9) Нормативно регламентирани разходи за лечение по Амбулаторна процедура в лечебно заведение за
извънболнична помощ се покриват съгласно условията на пакет „Извънболнична помощ” до опрeделения в Тарифата на
застраховката годишен лимит.
(10) При ползване на здравни услуги на абонаментен принцип, в случаите, в които се отнася до изследвания,
застрахованото лице предоставя на лечебното заведение медицинско направление за назначени от лекар-специалист
изследвания.
Чл.11. (1) ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива здравни услуги за диагностика и лечение на увреждане на здравето
вследствие на :
1. самоубийство, опит за самоубийство или самоувреждане при психично разстройство;
2. сбиване, извършване или опит за извършване на престъпление от общ характер, както и когато застрахованото
лице с действията си е нарушило действащ законов или подзаконов нормативен акт;
3. задържане от органите на властта, престой в място за лишаване от свобода;
4. пожар, пробив на язовирна стена, газови и/или или други производствени аварии и вредности;
5. новопоявила се болест и /или епидемия с опустошителен характер;
6. остра или хронична употреба на алкохол, наркотици, упойващи вещества, стимуланти, анаболни хормони,
други вещества с характер на допинг или друга медикаментозна зависимост;
7. участие в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел;
8. война или военни действия, въстание, държавен преврат, бунт, терористичен акт, стачка , локаут, гражданско
вълнение, конфискация, реквизация или други подобни социални явления;
9. действие на ядрена енергия включително ядрени взривове, радиоактивно излъчване, земетресение,
наводнение, други природни бедствия и всички други подобни събития с масови последици. Изключението за ядрена
енергия не се прилага в случаите, когато ядрената енергия е използвана за медицински цели;
10. самолечение, неспазване на лекарските предписания, самоволно напускане на лечебно заведение за болнична
помощ;
11. практикуване на високорискови дейности - за такива се считат всички видове моторни, летателни,
въздухоплавателни, водоплавателни и подводни спортове и занимания, скокове от високо, катерения, изискващи
специална екипировка и спелеология;
12.подготовка на и/или участие в спортни състезания
13. боравене с оръжие;
14.обезщетение при битови, трудови злополуки и пътно- транспортни произшествия.
(2) Не се включват в обхвата на застрахователното покритие и следните здравни услуги и стоки:
1. здравни услуги, които не са извършени от правоспособен лекар, от лечебно заведение, създадено по реда на
Закона за лечебните заведение и/или извършващо дейности без законово основание за тях, както и дейности извършени
от гастролиращи лекари, чиято постоянна месторабота е извън страната;
2. извънболнична и болнична помощ при предварително съществуващо заболяване или състояние на
ЗАСТРАХОВАНИЯ, освен при договор за групова медицинска застраховка на повече от 10 лица ;
3. спешна медицинска помощ и медицински услуги, включени в обхвата на предоставяните от държавата
съгласно чл.82 от Закона за здравето;
4. извънболнична и болнична помощ при диагностика и лечение на вече установени вродени аномалии;
хемодиализа, както и химио и лъчетерапия при онкологични заболявания;
5. болнична помощ на психични заболявания;
6. трансплантация на клетки, тъкани и органи;
7. оперативно лечение на простатната жлеза със „зелен лазер”;
8. парантерална имунотерапия, склеротерапия на дълбоки вени, плазмафереза;
9. диагностика и лечение на наднормено тегло, смяна на пола, импотентност, стерилитет и фертилитет in vitro и
всички диагностични и терапевтични процедури във връзка с тях;(4) Здравни услуги за Наблюдение на бременност, избор на лекар/екип, самостоятелен сестрински пост и
медицински изделия, които НЗОК не покрива се ползват само на принципа на възстановяване на разходи;
(5) Услугите по пакети ”Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на
медицинска помощ" „Дентална помощ” и "Възстановяване на разходи" се предоставят само на принципа на
възстановяване на разходи.
(6) По пакет „Болнична медицинска помощ” ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива разходи за здравни услуги
включени в Основния пакет дейности, гарантиран от НЗОК.
(7) Пакет „Болнична медицинска помощ“ се ползва само като надграждащ основния пакет по задължителното
здравно осигуряване за лица, подлежащи на задължително осигуряване и след представяне в лечебното заведение на
“Направление за хоспитализация/лечение по клинична пътека/лечение по клинична процедура/амбулаторна процедура”
(бл. МЗ-НЗОК № съгласно изискванията на НРД), издадено от лекаря, който насочва за хоспитализация, или личния
лекар. Ако лечебно заведение от списъка или извън списъка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ не изисква “Направление за
хоспитализация/лечение по клинична пътека/лечение по клинична процедура” (бл. МЗ-НЗОК № съгласно изискванията
на НРД)”, ЗАСТРАХОВАНИЯТ съгласува предварително лечението си със ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в писмена форма,
включително и чрез електронна поща. В противен случай ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не му възстановява разходите за
лечението, както и тези заплатени за медицински изделия.
(8) Разходите за лечение в болнично лечебно заведение по амбулаторна процедура се покриват съгласно
условията на пакет „Болнична медицинска помощ”.
(9) Нормативно регламентирани разходи за лечение по Амбулаторна процедура в лечебно заведение за
извънболнична помощ се покриват съгласно условията на пакет „Извънболнична помощ” до опрeделения в Тарифата на
застраховката годишен лимит.
(10) При ползване на здравни услуги на абонаментен принцип, в случаите, в които се отнася до изследвания,
застрахованото лице предоставя на лечебното заведение медицинско направление за назначени от лекар-специалист
изследвания.
Чл.11. (1) ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива здравни услуги за диагностика и лечение на увреждане на здравето
вследствие на :
1. самоубийство, опит за самоубийство или самоувреждане при психично разстройство;
2. сбиване, извършване или опит за извършване на престъпление от общ характер, както и когато застрахованото
лице с действията си е нарушило действащ законов или подзаконов нормативен акт;
3. задържане от органите на властта, престой в място за лишаване от свобода;
4. пожар, пробив на язовирна стена, газови и/или или други производствени аварии и вредности;
5. новопоявила се болест и /или епидемия с опустошителен характер;
6. остра или хронична употреба на алкохол, наркотици, упойващи вещества, стимуланти, анаболни хормони,
други вещества с характер на допинг или друга медикаментозна зависимост;
7. участие в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел;
8. война или военни действия, въстание, държавен преврат, бунт, терористичен акт, стачка , локаут, гражданско
вълнение, конфискация, реквизация или други подобни социални явления;
9. действие на ядрена енергия включително ядрени взривове, радиоактивно излъчване, земетресение,
наводнение, други природни бедствия и всички други подобни събития с масови последици. Изключението за ядрена
енергия не се прилага в случаите, когато ядрената енергия е използвана за медицински цели;
10. самолечение, неспазване на лекарските предписания, самоволно напускане на лечебно заведение за болнична
помощ;
11. практикуване на високорискови дейности - за такива се считат всички видове моторни, летателни,
въздухоплавателни, водоплавателни и подводни спортове и занимания, скокове от високо, катерения, изискващи
специална екипировка и спелеология;
12.подготовка на и/или участие в спортни състезания
13. боравене с оръжие;
14.обезщетение при битови, трудови злополуки и пътно- транспортни произшествия.
(2) Не се включват в обхвата на застрахователното покритие и следните здравни услуги и стоки:
1. здравни услуги, които не са извършени от правоспособен лекар, от лечебно заведение, създадено по реда на
Закона за лечебните заведение и/или извършващо дейности без законово основание за тях, както и дейности извършени
от гастролиращи лекари, чиято постоянна месторабота е извън страната;
2. извънболнична и болнична помощ при предварително съществуващо заболяване или състояние на
ЗАСТРАХОВАНИЯ, освен при договор за групова медицинска застраховка на повече от 10 лица ;
3. спешна медицинска помощ и медицински услуги, включени в обхвата на предоставяните от държавата
съгласно чл.82 от Закона за здравето;
4. извънболнична и болнична помощ при диагностика и лечение на вече установени вродени аномалии;
хемодиализа, както и химио и лъчетерапия при онкологични заболявания;
5. болнична помощ на психични заболявания;
6. трансплантация на клетки, тъкани и органи;
7. оперативно лечение на простатната жлеза със „зелен лазер”;
8. парантерална имунотерапия, склеротерапия на дълбоки вени, плазмафереза;
9. диагностика и лечение на наднормено тегло, смяна на пола, импотентност, стерилитет и фертилитет in vitro и
всички диагностични и терапевтични процедури във връзка с тях;